Em dezembro do ano passado, um incidente médico trágico ocorreu no Hospital Municipal de Fujiyoshida, na província de Yamanashi, Japão. Um homem na casa dos 30 anos, portador de uma doença muscular genética e usuário de um ventilador mecânico não invasivo para auxílio respiratório em casa, foi hospitalizado após contrair Covid-19. Dias depois, ele faleceu devido a uma grave falha no monitoramento dos equipamentos de suporte à vida.
Os detalhes do incidente
O paciente estava internado utilizando um ventilador mecânico. Durante o tratamento, a máscara respiratória que ele usava deslocou-se, resultando em uma diminuição drástica no fluxo de ventilação. Como consequência, o homem sofreu insuficiência respiratória, levando à parada cardiorrespiratória.
De acordo com o hospital, os alarmes do ventilador e do monitor cardíaco soaram por cerca de 90 minutos sem que ninguém na equipe médica percebesse. A ausência de resposta a esses alarmes atrasou o início dos procedimentos de reanimação, culminando na morte do paciente.
Após o ocorrido, o hospital ativou o Comitê de Investigação de Incidentes Médicos, conforme estipulado pela legislação japonesa. O comitê contou com especialistas externos para garantir uma análise imparcial. Em dezembro deste ano, um relatório final foi apresentado aos familiares do paciente e submetido à Organização Japonesa para Segurança Médica.
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O diretor do hospital emitiu um pedido público de desculpas, afirmando:
“Refletimos profundamente sobre este caso. Estamos empenhados em implementar as recomendações do comitê para prevenir incidentes semelhantes no futuro. Toda a equipe do hospital continuará trabalhando para melhorar a segurança médica e a qualidade dos cuidados.”
Questões levantadas.
1 – Monitoramento inadequado: Por que os alarmes não foram percebidos pela equipe durante 90 minutos?
2 – Sobrecarga de trabalho: O incidente levanta questões sobre a carga de trabalho dos profissionais de saúde, especialmente em tempos de pandemia.
3 – Treinamento e protocolos: Este caso ressalta a importância de reforçar os treinamentos e revisar os protocolos de monitoramento em UTIs e enfermarias.
Medidas de prevenção para o futuro
O comitê recomendou ações como:
● Reforço no treinamento da equipe para lidar com equipamentos críticos.
● Implementação de sistemas de monitoramento mais robustos e alertas visuais/auditivos mais eficazes.
● Revisão dos procedimentos internos para garantir respostas rápidas em situações de emergência.
Este caso não apenas expõe vulnerabilidades no sistema hospitalar, mas também serve como um alerta para outras instituições médicas no Japão e ao redor do mundo. Em tempos de crise, como a pandemia de Covid-19, a atenção aos detalhes e o suporte adequado às equipes médicas são essenciais para evitar tragédias.
A família do paciente, que ainda lida com a perda, expressa a esperança de que medidas eficazes sejam adotadas para que ninguém mais passe por uma situação semelhante.
Fonte: Yahoo Japan
Foto: Reprodução
